王宏智医生的科普号

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNTI3MTYyOQ==&mid=2247484046&idx=1&sn=9cff7bb0c1aeff0dbd19c2b3223d0805&scene=0#wechat_redirect 一、类风湿关节炎的自我诊断 类风湿关节炎是一种令人闻之色变的疾病，不是因为它要命，而是因为它不要命但会引起人的残疾。因为既往人们对它凶残名声（5D：pain痛苦、disable残疾、dollar lost花钱、drug poisoning药物毒害、death死亡）的恐惧。但是现代医学对类风湿关节炎已经有了很好的认识。如果早期正规治疗类风湿关节炎不但可以很好控制，而且类风湿关节炎患者寿命甚至比正常人延长。但条件是早期正规治疗。如何早期治疗？关键是要早期诊断。不是有关节炎就是类风湿关节炎，如果有以下情况出现了就要提高警惕。 1.有关节炎：至少有一个关节出现关节肿！什么是关节肿？ a）正常关节 b）关节肿1.手的关节炎，尤其是 a）腕关节 b）掌指关节 c）近端指间关节 2.对称性关节炎，就是身体左右两侧都有关节受累 3.多关节炎，就是超过了3个以上的关节受累 4.持续时间长（≧6周）或反复发作 5.伴有晨僵（≧30min），晨僵就是较长时间静止不动后肢体出现僵硬感觉，通常早晨最明显，所以称为晨僵。 有上述情况发生，请尽早去医院检查二个方面： 1.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR） 2.免疫学指标：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 注意：并非所有的RF阳性、CCP阳性都是类风湿关节炎，RF阳性是类风湿关节炎的可能性20-40%，CCP阳性是类风湿关节炎的可能性>90%，若两者均阳性可能性为95-99%，甚至有少数没有关节症状而先出现免疫学异常。若炎症指标及免疫学指标有问题，请一定要尽早找风湿科专科医师就诊，不要自己做判断，要请专科医师与你一起来判断是否得了类风湿关节炎。若真的不幸得了类风湿关节炎怎么办？请专科医师与你一起来商讨治疗方案。 二、达标治疗是控制类风湿关节炎长期预后的关键！ 随着现代医学对类风湿关节炎病程的认识加深及治疗药物的进步，类风湿关节炎预后现已得到了根本性的改变。长期预后改善的关键在于达标治疗。何为达标治疗，就是每个类风湿关节炎患者的治疗都应该以“疾病持续缓解”为目标。如果实在不能实现持续缓解，退一步的目标是持续的低活动度。 如何理解呢？就拿“房子着火”来比喻。“关节炎”，真正的缓解就是我们救火不但要救到看不见明火，也要把暗火给灭完。否则明火虽灭，暗火存在，一旦救火过程松懈，就有可能死灰复燃。对于关节炎来讲，明火就是病人感受到的关节肿痛、皮温升高。病人感受不到关节炎症状并不代表就没有关节炎症了，现在可以用MRI或彩超等方法来发现这种病人感觉不到的关节炎，称为“亚临床关节炎”。亚临床关节炎就是暗火，虽然病人不能感知，但一旦病人不适当减药甚至自行停药，一段时间后就可以变成活动性关节炎，出现明显的关节肿痛，宣布患者治疗的半途而废。因为亚临床关节炎是病人不能自我感知的弱炎症状态，而类风湿关节炎常常为多关节炎，临床上不可能做到对每个准备减药或停药的类风湿关节炎病人的每个关节都做MRI或超声检查。所以评估疾病的活动度就不能单靠病人的自我感觉，也不能单靠医生的体格检查。如何实现正确判断呢，风湿科的医生们发明了许多评估工具来帮助判断疾病的缓解状态，大概有以下几种较为常用： 如果多种方法评估都是持续缓解状态，那么就暗示着体内的关节炎是真正的熄火了。可以考虑逐渐减药了。但一定是在医生的指导下进行！如果不能达到持续缓解，要尽量保持在低活动度以内（即使不能保证完全扑灭，那就力争没有大的明火）。若患者经过3-6个月的治疗，疾病仍处于中高度活动状态（就相当于虽然在救火，但一直还是熊熊大火），预示着按现有的治疗方法，仍然会造成骨质破坏、关节结构及功能受损、最终会导致残疾发生。所以一定要改变方案，要么增加药物剂量，要么换药种类治疗。但一定要在风湿专科医生指导下进行。 三、达标治疗的要点是做评估！ 达标治疗，就是在一定的治疗时间内达到疾病缓解或低活动度。但判断疾病是否缓解，不能靠病人感觉没有关节症状了，更不能靠医生的经验，目前常用的评估工具有： 要求：患者开始正规治疗时就应评估类风湿关节炎的活动度，有无预后不良因素、患者的治疗意愿、经济状态、治疗安全等等，都是医生与患者讨论选择治疗方案时应该考虑到的内容。一般要求在患者没有达到疾病缓解时，每个月评估1次，达到疾病缓解后可每个1-3个月评估一次，若持续缓解状态，可以每3-6个月评估一次。这样就可以保证治疗的有效性与安全性。 四、类风湿关节炎治疗的效果不好的常见原因 根据大多数临床失败的经验教训，可以归纳为以下几个方面： 1、没有正确的治疗理念。许多医生（包括部分风湿专科医生），没有“达标治疗，严格随访”的理念，或者知道但是并没有理解其重要性，也不会向患者传递达标治疗的理念，使医患双方都处于“经验治疗”状态。 2、随访时医患双方没有足够时间交流，没有交流足够信息。 3、患者自己凭感觉治疗。有些患者有治疗意愿，也有经济能力，总是不停奔波在各大医院多位知名专家之间，但疾病仍是时好时坏。总是看专家为什么就搞不好了呢？其原因就是每个医生对患者病情的了解不同、用药习惯不同，因而治疗方案也不尽相同。患者换医生的原因常常是因为感觉当前治疗方案没有效果，换医生就等于换方案。其实质上就是患者凭自我的感觉在不停换方案！而医生也没有跟患者交流过治疗后的反应。有些药物如口服的甲氨蝶呤、羟基氯喹、来氟米特、硫氮磺胺嘧啶等抗风湿起效时间常需要2-3个月才能体现出对类风湿关节炎的治疗作用，若要达到长期缓解则要连续服用3-5年以上，患者过于频发的换药、换方案，这些药物不可能达到最佳治疗效果。 综上所述，患者治疗失败最关键因素是医患沟通不充分和患者凭感觉治疗。医生没有向患者传达足够的正确理念，患者没有从医生那里领会到足够信息。也有可能是类风湿关节炎患者平均年龄偏大，理解不了或记不住医生需要传递给患者的信息。当然也有部分患者能利用互联网进行自我教育，受广告或不良媒体的影响较深刻，形成了自己对疾病的错误观念。虽然遇到一个风湿科专科医生，医生也费尽心思向他讲了许多正确观念，但却没有改变患者诸如“是药三分毒”“西医治标、中医治本”“西药有毒、中药安全”的观念，也很悲剧了。这种病人应该仔细思考为什么古语云“人到70古来稀”，而我国现代的人均预期寿命已达到70-80岁之间。 不能否认，虽然医学在进步，也还有少部分类风湿关节炎病人的病情的确很难控制，难控制的原因可能由于患者的经济限制，身体条件（诸如多种药物过敏、不耐受）等因素。需要医患双方更密切的交流，共同协商治疗策略与手段、阶段性治疗目标与方法，以期获得较好的预后。 请关注下期推送：类风湿关节炎病人宣教（下），了解更多类风湿关节炎的知识。 本文由“青禾健康管理”平台原创，如需转载请注明出处。

一、 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation tate,ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。 [原理] 血流中的红细胞，因胞膜表面的唾液所具有的负电荷等因素而互相排斥使细胞间距离为约为25nm，故彼此分散悬浮而下沉缓慢。如血浆或红细胞本身了生改变，则可使血沉了生变化。 [方法学评价] 血沉测定的方法有多种，有魏氏法（Westergren法）、库氏法（Coulter法、）、温氏法（Wintobe-landsbrey法）、潘氏法。我国在1983年全国临床检验方法学学术会议上推荐魏氏法作为参考方法。 专用于血沉测定的仪器有两种：一种是魏多法自动血沉测定仪或尖似仪器自动记录后转换成魏多法测定值；另一种是zeta红细胞比值测定，前者其取血、抗凝、装入血沉管等步骤均与常规操作相同，只是将听管垂直立于具有自动计时装置的血沉架之后，可于30，60，120分钟时分别自动记录其结果。 [参考值] 魏氏（Westergren） 法： 成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h 潘氏法：成年男性0-10mm/h 成年女性0-12mm/h [临床意义] 1．血沉增快 在临床上更为常见，魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时，为轻度增快；达50mm/h时为中度增快；大于50mm/h 则为重度快。潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。 （1）生理性增快：妇女月经血沉略增快，可能与子宫内膜破伤及出血有关，妊娠3年月以上血沉逐渐增快，可达30mm/h或更多，直到分娩后3周，如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。 （2）病理性增快：①各种炎症：细菌性急性炎症时，血中急性反应相物质（acutephase reactant）迅速增多，包括α1抗胰蛋白酶（α-antirypsin）、α2巨蛋白（α2-mactoglobulin）、C反应蛋白（C reactive protein）、肝珠蛋白(haptoglobin )、运铁蛋白(transferrin)、纤维蛋白原(fibrinogen)等，主要因有释放增多甚至制造加强所致。以上成分或爽或者少地均能促进红细胞的缗线状聚集，故炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热的病理改变结缔组织性炎病症，其活动期血沉增快。慢性炎症如结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉蝗显增快。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。②各种原因导致的高球蛋白血症（hyperglobuinemia）:亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时，血沉常明显增快略种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎、肝硬化时血沉亦常增快。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症时，浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高，故血沉增快。巨球蛋白症病人，血浆中 IgM 增多，其血沉理应增快，但若IgM明显增多而使血浆沾稠度增高即高沾综合征时，反而抑制血沉，可得出一个正常甚至减慢的结果。另外恶性肿瘤、组织损伤及坏死、贫血、高胆固醇积压症均可导致血沉增快。 2．血沉减慢 意义较小，可因红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低所致见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。 二、C-反应蛋白在急性炎症病人血清中出现的可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质（1941年发现），命名为C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）。最早采用半定量的沉淀试验，现在制备优质的抗血清，可以建立高灵敏度、高特异性、重复性好的定量测定方法。CRP是第一个被认为是急性时相反应蛋白的，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。CRP由肝细胞所合成。 ［方法及正常值］采用何种免疫化学检测法，取决于各实验室条件和对灵敏度、特异性的要求。免疫扩散、放射免疫、浊度法，以及酶标免疫测定方法均有实用价值。正常值：800-8000μg/L（免疫扩散或浊度法）。 ［临床意义］作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正常水平的2000倍。结合临床病史，有助于随访病程。特别在炎症过程中，随访风湿病、系统性红斑狼疮、白血病等。 三、类风湿因子（RF）为抗IgG的自身抗体，与变性IgG、热聚合IgG和IC都有较强的亲和力，主要为19S的IgM，也可见7S的IgG及IgA。它能与人或动物的变性IgG结合，而不与正常IgG发生凝集反应。RF主要出现在类风湿性关节炎患者，约70％～90％的血清中和约60％的滑漠液中可检出IgG类RF，这很可能是自身IgG变性所引起的一种自身免疫应答的表现。 [方法学评价] RF的检测最初是用致敏绵羊红细胞凝集试验（Rose-Waaler法）进行检测，目前最常采用IgG吸附的胶乳颗粒凝集试验；但此法的灵敏度和特异性均不高，而且只能检出血清中的IgM类RF。IgG类和IgA类RF则需要用RIA或ELISA等方法检测。[正常值]致敏胶乳凝集试验：阴性。间接血凝试验：＜1:40。酶联免疫吸附试验：P/N＜2.1。[临床意义]类风湿性关节炎患者RF阳性率为52%～92%，多在70%左右。RF阳性者疗效差且多有并发症（如周围神经炎及动脉炎等）；RF阴性表示病症较轻，且并发症少，疗效好。做自身免疫病的辅助诊断。SLE的阳性率为53%，皮肌炎为80%，硬皮病为80%，恶性贫血为80%，自身免疫性溶血性贫血为75%，慢活肝为60%，干燥综合征也有不同程度阳性。一些慢性感染性疾病如亚急性细菌性心内膜炎、结核、梅毒、黑热病、结节病及其他一些高球蛋白血症患者也可呈不同程度阳性。作为类风湿的诊断。对于稀释度的注意非常重要，一般1:20以上才有价值。正常人阳性率为2～5%，随年龄增长有增高趋势。RF在类风湿性关节炎患者中的检出率很高，RF阳性支持早期RA的倾向性诊断，如对年轻女性应进行RA和风湿热间的鉴别；而对非活动期RA的诊断，需参考病史。但RF也象ANA一样，并不是RA独有的特异性抗体。在SLE病人均有50％RF阳性，在其他结缔组织病如SS、硬皮病、慢性活动性肝炎及老年人中均可有不同程度的阳性率。四、抗链球菌溶血素“O”Ａ群链球菌可引起人类各种疾病，包括风湿热、链球菌性变态反应性疾病等，人感染链球菌后血清有抗链球菌溶血素O(Anti-Streptolysin“o”，ASO)等。 [方法及参考值］胶乳凝集法 阴性 ； Todd法 ≤500u/ml [临床意义]ASO测定对于诊断A族链球菌感染很有价值。A族链球菌感染后1周，ASO即开始升高，4～6周可达高峰，并能持续数月。风湿热、急性肾小球肾炎、结节性红斑、猩红热、急性扁桃体炎等ASO明显升高。多次测定抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义，抗体效价逐渐下降，说明病情缓解。少数肝炎、肾病综合症、结缔组织病、结核病及多发性骨髓瘤病人亦可使ASO增高。由于人们常与A族链球菌接触，正常人也存在低效价的抗体，通常＜333U。＞500U，才认为有诊断价值。 五、ANA 【正常值】间接免疫荧光试验：阴性。酶免疫染色试验：阴性。PAP染色法：阴性。ANT和抗ds-DNA抗体联合测定：阴性。 正常人只有少数ANA阳性。一般当血清稀释度1:4时，男性有3%阳性，女性有7%阳性，而80岁以上者阳性率可达49%。 某些药物亦可使ANA滴度增高，如异烟肼、苯妥英钠、三甲双酮、普鲁卡因酰胺、磺胺类、保泰松对氨基水杨酸、肼苯哒嗪等。但停药后即降至正常水平。 抗核抗体又称抗核因子，它是一种抗动物细胞成分的自身抗体，无种属和器官特异性。ANA于20年前已从SLE患者血清中被检出，以后陆续见于其他一些自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征、消化系统和造血系统等疾病。因此检查ANA是自身免疫性疾病实验室检查的主要项目之一。 临床上以血清稀释度大于1:6以上判定为阳性。 ANA的测定对SLE等自身免疫性疾病有重要的诊断价值。抗核抗体阳性率高的一些自身免疫病，其滴工也常>1:80，其中以SLE阳性率最高，可达86%～100%。因此对于未经治疗的疑似患者，多次检查抗核抗体，若结果阴性，应考虑其他疾病的可能。 抗核抗体阳性的其他疾病有：结缔组织病，如盘状红斑性狼疮、皮肌炎、消化系疾病、如慢活肝、溃疡性结肠炎、造血系统病、如巨球蛋白血症、淋巴瘤、特发性自身免疫性溶血性贫血、恶性贫血、其他疾病、如药物反应、恶性肿瘤、重症肌无力、血管炎、结核病等。这类疾病的滴度往往较低。 核型对SLE等自身免疫病的诊断有一定的价值。周边型主要见于累及肾脏的SLE患者，且和疾病的活动性明显有关，缓解期以均质型多见。斑点型多见于混合型结缔组织病，核仁型多见于系统性硬化症、口和眼干燥及关节综合征等。 效价滴度可作为反映病情的参考指标。由于抗脱氧核糖核蛋白因子，尤其是抗脱氧核糖核酸因子与病情活动性有关，当病性好转或用大量皮质激素治疗后，其滴度下降甚至完全消失。一般说来抗核抗体滴度的高低大多数与病性的好转，恶化是平行的。 六、抗ENA抗体 【正常值】对流免疫电泳：阴性。 【临床意义】约有1/2的系统性红斑狼疮患者具有抗ENA抗体，但主要是抗Sm抗原，而混合结缔组织病者呈高频率、高效价的抗ENA抗体，其主要是针对核糖核蛋白。具有抗DNA抗体的患者，若同时具有抗ENA抗体其预后较好。 ENA分型抗体 【正常值】对流参比电泳：阴性。 【临床意义】结缔组织疾病患进体内存在有ENA抗体，ENA抗体又可分为抗RNP、抗Sm、抗RO、抗La抗体。不同的抗ENA抗体与其疾病的类型有关。如SLE的特点是多种抗体同时存在，其中Sm抗体是SLE的标记抗体。临床上Sm抗体阳性常同时伴RNA抗体阳性，单一Sm抗体阳性者较少见。一般方法难以将Sm与RNP抗原纯化、分离。混合结缔组织病患者血清中几乎都有高滴度抗RNP抗体，抗RNP抗体测定阴性可做为排除诊断混合结缔组织病的一项指标。抗RO和抗La抗体常常伴随干燥综合征（Sjogren综合症）同时出现；因此检测ENA抗体有助于结缔组织疾病的早期诊断和鉴别诊断。非风湿病病人和正常血清中未检测到抗Sm抗体和抗RNP抗体，抗Sm抗体与SLE疾病活动和肾脏损害无关，故不能做为判断SLE及肾病活动、好转和疗效的依据。 抗糖蛋白Sm抗体：是SLE的特异性抗体。 抗RNP抗体：在混合型结缔组织病中显示高效价。 抗RO（SSA）抗体：在口眼干燥和关节炎综合症、SLE、结缔组织病中可查到。SSA抗体与广泛光过敏性皮炎症状相关，在亚急性皮肤狼疮中SSA抗体常阳性。近年来又发现SSA抗体可通过胎盘进入胎儿，引起新生儿儿狼疮综合症。 抗La(SSB)抗体：对干燥综合征的诊断具有特异性。 抗PM-1抗体：在皮肝炎中可查到。 抗Scl-70抗体：主要见于皮肤弥漫型多发性系统性硬化症（Pss）。阳性表示病性进展较迅速。 抗RANA抗体：在类风湿关节炎中有特异性，阳性率达95%。 抗双股DNA抗体 【正常值】放射免疫法结合率＜20%；胶乳凝集法阴性。 【临床意义】红斑狼疮患乾血清中可发现3种类型的抗DNA抗体，即：抗单股DNA（ss-DNA）、ds-DNA和能与ss-DNA及ds-DNA均起反应的抗体。 一般正常人结合率在10%以下，超过20%可认为产阳性，SLE可达50%以上。类风湿关节炎、慢性肝炎有时亦达20%～30%。 系统性红斑狼疮活动期，抗ds-DNA效价增高，其他病变出现抗ds-DNA增高极为罕见。所以，抗ds-DNA对SLE来说，几乎是特异性的，其增高的程度与疾病活动相关，可以用来作为系统性红斑狼疮诊断和疗效观察的一项指标。 七、抗DNA抗体 【正常值】胶乳凝集试验：阴性。对流免疫电泳：阴性。间接血凝试验：≤1:8。免疫荧光技术：阴性。酶免疫染色法：阴性。放射免疫分析：＜20%。ABC-IESTA法：阴性。酶联免疫吸附：阴性（P/N＜2:1) 抗DNA抗体是ANA的成分之一，其抗原为DNA。抗DNA抗体检测是诊断SLE的特异性较强的试验，高滴度的DNA抗体几乎仅见SLE病人。有些未成年的风湿性关节炎、慢性肝炎患者有低度阳性。中山医院一院检测9例硬皮病阳性率为44%，其他疾病等未见阳性。 抗DNA抗体同SLE患者的病情变化有关。活动期SLE病人阳性率为93%，非活动期阳性率则为7%；狼疮肾炎恶化时，抗DNA抗体上升，病性好转时抗DNA下降或正常。故检测抗DNA抗体可做为观察SLE病人疗效的指标。对长期使用激素治疗的病人，受免疫抑制剂的影响，可使抗体效价下降，阳性检出率降低。

（一）类风湿性关节炎病人如何进行家庭护理？ 一个良好的家庭环境和和谐气氛，对类风湿性关节炎患者的治疗和恢复，是非常重要的。家庭护理内容很多，主要有以下几个方面： (1)精神护理。有的类风湿性关节炎病人，由于疾病影响学习、工作、社会活动或家庭生活，从而带来悲伤、失望等种种问题，这时需要家人的同情、理解、体贴及帮助，从而增加战胜疾病的勇气和信心。 (2)生活护理。家庭环境要保持清洁、安静，患者使用的物品要方便易取，桌椅、床铺、马桶或浴盆等设施要适合患者的需要。可口的食物，有规律的室内、室外活动以及有益的文化娱乐都会减轻病人的病痛。 (3)督促病人服药和锻炼。督促病人按时服药，指导并协助其进行关节功能锻炼。鼓励患者生活自理，如自己穿衣、吃饭、步行等。患者及家属要明白，如果长期卧床不起、四肢关节不活动，不仅不能治好类风湿性关节炎，还会使功能可能完全恢复的关节变成永久残疾。 （二）哪些因素可能加重类风关的关节症状： 潮湿、寒冷、阴雨、过度疲劳、精神刺激及生活不规律都使症状加重。 （三）类风关患者在生活上应注意什么？ 保持稳定良好的情绪；注意保暖和营养；要有信心；生活有规律；制定合理的康复计划，并按照计划进行强度适中的锻炼。 （四）饮食 大多数的类风湿关节炎患者不需要特别禁忌某种食物，一般来讲患者的饮食中应有充足的蛋白质和维生素，要定时定量，不可暴饮暴食。不饱和的长链脂肪酸如鱼油及某些微量元素如硒可帮助缓解症状，减少疼痛和肿胀关节的数目，缩短晨僵时间，增强握力，延缓疲劳，但并不能改变病程。而谷类(小麦、谷物、燕麦)、牛奶、茶、咖啡、柑桔类水果等有时可能使某些患者的症状加重，对这种食物不耐受的解释多认为是过敏、肠道通透性增加或肠道菌群失调所致。目前的饮食治疗有二种方式：一是补充治疗，二是取消治疗。补充治疗即补给病人体内缺乏的或对缓解患者症状有益的食物， 如鱼油、蜂蜜、藻类、人参、醋、蒜、富含维生素的蔬菜及硒、钙等。取消治疗即去除饮食中患者不能耐受的食物。需要特别说明的是每个患者不能耐受的食物有高度的个体差异，这个患者不能耐受的食物并不能说明另一个患者不能食用。具体某个患者不能耐受的食物种类的确定可用如下方法：先给病人禁食可能过敏食物，至症状缓解后逐渐给予最易引起不耐受的食物，直至症状加重，即可找到“目标食物”。饮食治疗只是一种辅助性治疗方法，对于类风湿关节炎患者的主要治疗还是在专科医生指导下的药物治疗。关节炎患者不绝对禁酒，但忌饮用烈性酒。稳定期，可喝少许黄酒或药酒促进关节功能恢复，但应注意酒精对患者胃和肝功能的影响。 （五）类风湿性关节炎患者为什么要进行功能锻炼，如何进行？ 关节功能锻炼是类风湿性关节炎缓解期的一种治疗手段，对其预后有非常重要的作用。通过关节锻炼，可以增加肌力，保存关节的活动能力，防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩。所以，只要病人能耐受，就要早期、有规则地进行各关节的功能锻炼。 功能锻炼的方式有很多，可随病变关节部位不同而选择，如床上运动、抗阻力运动、扶拐站立及步行等。活动量宜从小到大，时间从短到长，次数从少到多。一般地说，每日的活动量以不加重局部症状，不影响第二天锻炼为原则。若头一天的活动量引起第二天关节症状加重，则提示运动量过大，应略减少原活动量，待耐受性增高后再递增活动量。总之，功能锻炼要循序渐进，持之以恒。 （六）类风湿性关节炎的康复治疗有哪些？ 类风湿性关节炎病人在病情缓解期可以进行功能康复治疗，康复治疗的目的是增加关节的活动性、灵活性，防止畸形，保持生活的自理能力。功能训练要讲究循序渐进，开始可在床上运动，逐渐下床活动，进一步可参加散步、骑车、打太极拳等活动；还可在康复科医生的指导下进行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸治疗等。康复治疗是多种关节炎的治疗方法之一，然而，康复治疗往往易被许多临床医师忽略；另一方面，由于社区医疗不健全，患者集中在大型综合医院，很难得到有针对性的康复治疗。因此更有必要强调康复治疗的必要性。 医学研究表明：有氧锻炼能有效提高关节炎患者的生理储备指标，另外有可信证据证明锻炼不加重疼痛或加快疾病进程。类风湿关节炎对运动系统有多种影响，包括：疼痛、肿胀、运动范围受限、肌肉无力、不稳定等。康复锻炼的首要目的是改善患者的功能。制定康复锻炼计划之前需要进行患者的全面评价，包括：目前接受的治疗、关节疼痛、炎症、稳定性、活动范围、肌无力等。以上数据提供制定锻炼计划的依据。同时要评价患者有无可以因锻炼而加重的潜在疾病。锻炼处方的第一部分是医生指导的治疗练习，针对引起功能缺陷的症状,例如：疼痛、关节活动范围受限、肌无力。第二部分患者自己进行的健康练习，目的是使患者独立生活和提高生活质量。无论治疗还是健康练习都包括关节的屈伸性、力量、耐力练习，要求在总原则基础上对不同患者制定具有个性的锻炼处方。 健康教育也是必不可少的。要让患者了解锻炼的目标和锻炼的好处，患者应该清楚自己锻炼处方的细节（如：强度、持续时间、频率）以及注意事项。知道过量练习的表现：活动中关节痛、活动后疼痛超过1-2小时、肿胀、疲劳、无力，以便调整锻炼参数。 基础练习原理和参数 锻炼处方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超负荷和专一性理论。超负荷理论指出当肌肉承受超过通常的应力，肌肉产生适应，容积变大。超负荷可以通过增加运动强度、时间、频率实现。专一性理论指出骨骼肌能力的提高是由训练方法决定的。例如，要锻炼膝关节伸肌，股四头肌抗阻锻炼效果优于踩自行车练习。 练习参数包括：强度、时间、频率和渐进计划。强度用个体最大能力的百分比表示。持续时间对于有氧运动就是一组运动的时间或一周运动的时间总和，对于抗阻练习持续时间是指练习的组数和每组包括的次数。频率指每周锻炼的次数。渐进计划指对强度、时间、频率的调整，最初的适应锻炼需要2-3月，此后，可以逐渐增加锻炼的强度或时间（不是同时增加）。 锻炼技术根据肌肉收缩分类，肌肉收缩分为静止和运动收缩。静止或称为等长收缩不改变肌肉长度不活动关节。等长收缩练习局限性在于：维持关节于某一角度的肌肉得到锻炼，其他角度的肌肉没有锻炼。运动收缩改变肌肉的长度和活动关节，进一步分为等张收缩和等速收缩。等速收缩是通过机器实现恒定角速度关节活动。等张收缩时关节对抗恒定阻力产生的关节不等速活动，对于骨关节炎的患者推荐使用等张收缩锻炼肌肉力量，等张收缩接近日常关节活动的状况。 如何制定锻炼计划 锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标，患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动；锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习（以下分述）；调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。 关节活动练习 关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的，类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内，非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。 注意事项： 1、 轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。 2、 锻炼前洗热水澡或局部热敷。 3、 锻炼前尽量放松。 4、 关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。 5、 在关节运动最后角度停留10-30秒。 6、 避免疼痛，炎症期减小活动范围。 力量练习 抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节。制定计划是要考虑以下几点： 1、关节稳定性和炎症的程度。 2、不使肌肉疲劳。 3、阻力必须小于肌肉最大力量。 4、炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。 5、炎症期的关节不能做等张肌肉练习。 6、关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。 力量练习又分为等长练习和等张练习。 等长练习 等长练习目的是增加肌肉力量、提高耐力、为更大运动量活动做准备。通常，炎症期和不稳定的关节先进行等长练习，肿胀和疼痛的关节炎患者也可以很好的适应等长练习。练习时遵循以下原则： 1、 强度：由低强度等长收缩开始，10秒）。 下面列出需要锻炼的肌肉群: 肩 前屈，伸，收，展，外旋，内旋，提肩胛和降肩胛肌 肘 伸，屈 前臂和腕 旋前，旋后，伸腕，屈腕 手 屈指，伸指，拇指内收、外展 髋 前屈，伸，内收，外展，外旋，内旋 膝 伸，屈 踝，足 背伸，屈，内翻，外翻，趾屈，趾伸 等张收缩练习 等张收缩练习可有效改善病人的能量代谢、胰岛功能、骨密度。等张练习模拟日常生活肌肉活动，是非炎性关节炎的主要锻炼方法。推荐的锻炼方法： 1、 建议做8-10组主要肌肉的抗阻力运动。 2、 每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止。 3、 每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复。 4、 循序渐进。 有氧运动 有氧运动可引起多种生理改变，阻止机体衰老。包括：提高机体最大耗氧量、改善胰岛功能、调节血浆脂蛋白组成、降低血压。 1、 根据不同情况选择锻炼方法（疾病是否活动，关节稳定性，患者爱好）。应选择几种锻炼方法，避免过度磨损某一关节，避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有：骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳，或者做器械练习，还包括轻度劳动：溜狗、修草坪、扫院子。水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。 2、每天的锻炼时间是20-30分钟。对于不能坚持连续锻炼的患者，可分成4-5次完成（每次

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现，病因未明的，尚无特异性诊断指征的自身免疫性疾病。 本病在我国的患病率各文章报道不一，大约0.36％左右，患病人数500万，女性约为男性的3倍。临床病程不一，约15％单次发病后缓解，25％间歇发作，50%持续发作，迅速进展为重症者占10％。发病高峰年龄为20－40岁，女性患者40－60岁多发。 病因 1 感染因素 大量资料证明，RA与EB病毒感染有关，但推测RA可能不是由EB病毒直接感染关节滑膜所致，可能是EB病毒感染引起自身免疫系统调节紊乱。有学者认为结核杆菌和奇异变形杆菌感染亦有关系。 2 遗传因素 如果RA完全由遗传因素决定，同卵双生子共同患病机会应为100％，但实际上只有30％。说明类风关有遗传易感性，但其发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用。 3 免疫学异常 临床表现 1．关节表现 关节表现是最主要的症状，急性期关节有肿胀、皮肤微红，进展期或晚期可出现关节畸形。 （1）RA的“靶关节”：近端指间关节、掌指关节和腕关节被称为RA的“靶关节”，几乎所有的病人均累及这三组关节中的至少一组，少数以累及其他关节为首发的病人，不久也将侵犯这些“靶关节”。 （2）其他受累的关节：肘关节、膝关节、踝关节、肩关节等。 （3）晨僵 ：患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现。晨僵的时间是指患者晨醒后出现僵硬感到这种感觉明显减轻为止，以分为计算单位。RA患者的晨僵时间常达60分钟以上。一般来说，病变活动期，病情越重，晨僵时间越长，可持续数小时。晨僵首先发生于手部关节，僵硬不适，不能握拳，其后随病情进展，可出现全身关节的僵硬感。晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。 （4）疼痛：本病最突出的症状是疼痛。特点是慢性、对称性。关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显，活动后疼痛可减轻。初期可表现为指、腕、趾等小关节游走性疼痛。 （5）肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红。 （6）活动障碍：早期关节肿胀引起可恢复正常。以后关节活动受限不能恢复。继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，关节活动功能完全丧失。关节的活动障碍影响了整体的活动功能，如指、腕关节屈伸受限，可使握力下降，不能扣纽扣，甚至不能持物；肩关节障碍可影响上举功能，导致梳头困难；膝关节障碍可影响蹲站功能，行走困难；颞下颌关节障碍可影响张口和咀嚼功能。故本病的中、晚期患者可影响或丧失劳动能力，甚至生活不能自理。 （7）关节畸形：本病的晚期表现。 2．关节外表现：关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，全身各个器官都可受累，表现多样。 （1）类风湿结节 类风湿关节炎病人的骨突处，如肘背侧、指关节、骶骨突、枕骨突等，出现的小结节，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。20%-30％患者有之，多反映疾病的活动性和伴随重症患者。 （2）类风湿血管炎 （3）其他 胸膜炎、心包炎、淋巴结肿大、贫血、体重减轻和肝脾肿大等。 实验室检查 1 贫血：活动期RA可有贫血，随着病情改善而恢复。白细胞和血小板数量可增高。但应注意由于长期使用非甾体抗炎药和免疫抑制剂而引起的药物性贫血。 2 血沉：活动期RA血沉明显增快，随病情缓解而下降，并可作为疗效判断的指标之一。但血沉不是特异性指标，并发感染和肿瘤时也可增高。有时血沉与病情活动并不一致。 3 C-反应蛋白：C-反应蛋白是炎性反应蛋白之一，RA时C-反应蛋白普遍升高，与病情密切相关。 4 类风湿因子（RF）：随着病情发展，RF滴度升高，但RF不是特异性指标，RF阴性不能排除RA诊断，其它风湿性疾病RF也可以阳性。 5多克隆高球蛋白血症：高球蛋白血症反应存在体液免疫异常，提示病情向慢性转变，也是关节外病变的起因之一。 6 滑液和滑膜检查：有助于类风关的诊断和鉴别诊断。 放射线检查 X线平片是RA诊断和病情分期的重要指标。RA分期常以双手（必要时加其它部位）作为评判指标： RA诊断 目前RA诊断没有特异性指标，正确的诊断应建立在对整个病情的综合判断，并需要在排除其它非RA关节病后方可确诊。1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续≥6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周） 4、对称性关节肿（持续≥6周） 5、皮下结节 6、手X线改变 7、类风湿因子阳性（滴度＞1：32） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿性关节炎。（我国类风湿性关节炎病情较美国人轻，标准中第一条及第二条对我国人不尽符合，可参照执行。） 活动性类风关的诊断标准：对类风关的病情活动情况根据以下标准进行判断 1、休息室中等程度的疼痛 2、晨僵≥1小时 3、3个或3个以上关节肿胀 4、关节压痛≥5个关节 5、血沉（魏氏法≥28mm/h） 凡同时符合以上四项者即可诊断为活动性类风关。 风湿免疫性疾病多为慢性病，本身是不可治愈的，治疗目的是改善疾病预后，保持关节、脏器功能，解除有关症状，提高生活质量。 治疗的原则是早期诊断和尽早合理、联合用药。常用的抗风湿药物如下： 1．非甾体抗炎药（NSAIDs）：此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对解除疼痛有较好的效果，但不能改变疾病的病程。NSAIDs通过抑制环氧化酶(COX)的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素、前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2等炎症介质。人体有两种不同的环氧化酶异构体，即COX－1和COX－2。COX－1是体内正常的成分。COX－2存在于炎症部位，促使炎症介质释放，诱发炎症反应。大多数现有的NSAIDs无选择的抑制了COX－2和COX－1，因此既有抗炎、镇痛、解热作用，也不可避免地出现胃肠道等不良反应。常见的胃肠反应，包括上腹不适、消化不良、甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。此外，对肾脏功能也有不良影响。 目前常用的对COX非选择性作用药物有：水杨酸制剂：阿司匹林；吲哚乙酸衍生物：消炎痛、阿西美辛；苯丙酸类：布洛芬片，芬必得（布洛芬绥释胶囊）；灭酸类：扶他林（双氯芬酸钠缓释片），澳湿克片等；昔康类：炎痛喜康等； 一些新的NSAIDs对COX－2有高度选择性抑制，可减少不良反应。主要有： 昔布（coxib）类：本类药物有塞来昔布（celecoxib）和罗非昔布（rofecoxib）两种，前者由法玛西亚公司和辉瑞制药有限公司生产，商品名为西乐葆（Celebrex），后者由默沙东药厂生产，商品名为万络（Vioxx）。这两种药在化学结构上有一定的差异，但药理机制和药效方面大致相同。其镇痛抗炎作用明显，胃粘膜损害较少出现。 昔康类：美洛昔康（meloxicam）。为德国勃林格殷格翰药厂出品，商品名莫比可（Mobic），国内现已有多家仿制品。 近年来，还有一些非甾体类抗炎药，如尼美舒利(普威)、萘丁美酮(瑞力芬)等，因在体外测得COX—2／COX－1比值很低，因此都称自己为选择性COX－2抑制剂。 为什么风湿性疾病的治疗不能只用非甾体抗炎药？（摘自中华风湿病学会主任委员唐福林教授主编的《风湿免疫病300个怎么办？》） 早期合理、规律的使用非甾体抗炎药往往能减轻关节、肌肉疼痛，取得良好的疗效。但这并不意味着仅仅使用非甾体抗炎药对于疾病的治疗就足够了。因为非甾体抗炎药的作用机制仅仅是通过控制炎症介质的产生来抑制炎症并减轻疼痛，它并不能控制疾病本身的过程。如在类风湿关节炎中，它不能控制关节病变的发展及其他许多关节外表现。如不及时辅以其他药物，关节病变往往可持续发展至关节融合以致功能完全丧失。疾病的发展还可以导致身体其他器官、系统产生不可逆的损伤。故对于进展性的风湿病，我们的着眼点不应仅限于控制症状，更应积极阻止病程的发展。 2．改善病情抗风湿药（DMARDs）：可以在一定程度上缓解病情或阻止疾病的进展。包括慢作用药和免疫抑制剂。甲氨喋呤（MTX）因临床使用最广、疗效肯定、毒副作用相对较轻，成为评价治疗类风关DMARDs的金标准药。 ① 慢作用药（SAARDs）：对疾病有一定控制作用但起效慢，需要数周或数月后才开始缓慢起效。常见的有抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、金制剂、青霉胺等。 ② 免疫抑制剂：此类药物最初用于治疗肿瘤，随后在器官移植中用于抑制宿主的免疫系统。它们通过不同途径产生免疫抑制作用，副作用虽较多且严重，但对改善疾病的预后有很大作用。常见的有甲氨喋呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢菌素（CyC）、爱若华、骁悉等，是治疗风湿性疾病的二线药物。 ③ 具有一定缓解病情作用的植物药：是指来源于植物，经部分提纯并通过严格的临床试验，证实有效的抗风湿慢作用植物药。80年代初已证实雷公藤多苷、清藤碱对RA等风湿性疾病有效，90年代又证实白芍总苷有较好疗效。植物药受到病人欢迎，因为它们被认为是毒性小、且能加强“西药”的作用或减少“西药”的不良反应。 3．激素：是人工合成的糖皮质激素，代表药物为强的松、氢化可的松、甲基强的松龙等。糖皮质激素对机体的作用随剂量不同而异，超生理量才具有抗炎、抑制免疫、抗休克、抗毒、抗过敏和调整血液系统等药理作用。能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛晨僵，已被临床广泛使用。是治疗风湿病的重要药物，但并不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展。请注意：许多打着“祖传秘方”旗号的游医，在传统中药里加入激素作为所谓的“秘方”，由于激素在改善症状方面的强大作用，很多服用“秘方”的患者往往无法立刻发现骗局，给患者的健康带来严重的后果，甚至危及生命。 临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个，一是长期大量用药，二是不适当的停药。长期使用糖皮质激素，如果停药过快，就会造成一系列急性皮质功能不全的表现。 激素的副作用包括： 1） 水、盐、糖、蛋白质及脂肪、矿物质代谢紊乱：表现为向心性肥胖，俗称满月脸、水牛背，痤疮、多毛，高血糖、高血压、高血脂、水肿、糖尿等。 2） 医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量使用激素可造成内源性糖皮质激素分泌减少，如果突然停药，可出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药。 3） 减弱机体抵抗力。诱发和加重感染。 4） 诱发和加重溃疡：消化性溃疡是常见的副作用之一。 5） 骨质疏松和自发性骨折。 6） 无菌性骨坏死：接受大剂量皮质激素的患者，约5％可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于双股骨头部。 7） 易引起月经周期紊乱。 如何认识中医中药在风湿性疾病治疗中的作用?（摘自中华风湿病学会主任委员唐福林教授主编的《风湿免疫病300个怎么办？》） 祖国医学对风湿性疾病的研究已有悠久的历史。早在两千多年前的《黄帝内经》——书中，已有某些与风湿病相同或相似病症的记载，并将其归于“痹症”范畴。其后，经过列代医家的不断实践，在治疗方面亦积累了丰富的经验。尤其近年来，通过中西医治疗结合的研究，应用扶正、调节免疫功能及活血化淤等方药，在探索风湿病的治疗方面开辟了一条新途径，并取得了可喜的成绩，如雷公藤的开发应用，即是一个典例。然而，由于风湿性疾病在病因、病理机制方面尚不完全清楚，所以，到目前为止，无论西医、中医，对风湿病中一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎的治疗缺乏根治的方法。所不幸的是，一些江湖游医抓住某些病人为急于摆脱病痛的折磨和对激素、免疫抑制剂的恐惧心理，打出完全有悖于科学的“大广告”、“小广告”声称“秘方”、“独特疗法”来诱惑病人，从而达到钱财万贯的目的，结果使某些病人失去了治疗的时机，使病情加重并出现了严重的并发症，有人甚至付出了生命。我们应该清楚地懂得，无论对西药或中药的疗效评价都应是客观的，应以临床症状和实验室检查为依据，一时好转，不等于永远好转；症状的缓解，不等于疾病的根治。风湿性疾病常具有病情缓解和复发的特点，因此要定期随诊，应该到国家认可的医院去诊治。 常见的有代表性的几种疾病缓解抗风湿药（DMARDs）介绍 甲氨喋呤（MTX） 【 概述 】本品为抗叶酸类抗肿瘤药。本药选择性地作用于S期。1965年首先发现女性绒毛膜上皮癌可以被MTX治愈，引起人们对化疗研究的兴趣。另一个发展是应用甲酰四氢叶酸（CF）解救MTX毒性技术后，可以在不严重损害正常组织的情况下，较大的增加MTX剂量以治疗一些对低剂量MTX不敏感的成骨肉瘤和头颈部肿瘤，同时它还能治疗银屑病和某些免疫性疾病。在用甲氨蝶呤后，加用甲酰四氢叶酸钙，可直接向细胞提供四氢叶酸辅酶，避开甲氨蝶呤的抑制作用，以减轻其细胞毒的毒性作用。 【作用机理】 主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞DNA的合成，而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖。 【适应症】用于急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病，绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎等效果较好。对头颈部肿瘤、乳腺癌，舌咽癌，膀胱癌，睾丸肿瘤，肺癌及盆腔肿瘤均有一定疗效。 【毒性反应】 MTX可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎，溃疡性胃炎，出血性肠炎，有时出现肠穿孔而致死；还有骨髓抑制，如粒细胞减少，血小板减少，贫血以及全血象下降，这与所用剂量和给药方案有关，此外，尚有轻度恶心，脱屑性皮炎，脱发和间质性肺炎等；反复应用低剂量MTX可引起脂肪肝和肝硬化；大剂量MTX可致肾脏毒性；还可使精子和卵子发生缺陷，孕妇使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。 甲氨喋呤在风湿免疫领域的应用 MTX于1946年问世，最初用于治疗儿童白血病。1971年美国FDA正式批准作为治疗银屑病的药物。1988年美国FDA批准其用于治疗活动性类风湿关节炎。10多年来甲氨喋呤已被全世界风湿病学者接受，并证明它是一个非常有效、起效快、耐受性好、效益／毒性之比令人满意的抗风湿药。近年来，甲氨喋呤在其他风湿病如皮肌炎、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等的治疗中也取得了满意的效果，其治疗风湿病和其他自身免疫病的作用仍在不断被挖掘。 用药方法 一般使用脉冲疗法，口服7.5－20mg/w，6－8周可使RA病情明显减轻。对并发血管炎的严重RA可试用静脉冲击疗法。 注意事项 游离MTX是其活性形式。水杨酸、磺胺嘧啶、苯巴比妥、氯霉素等可与MTX竞争结合血浆蛋白，从而使游离MTX浓度升高；而丙磺舒、水杨酸和保泰松等可减少肾小管对MTX的排泄，如与其联合应用，可增加MTX毒性。大剂量冲击疗法或出现严重并发症应给予甲酰四氢叶酸，以克服MTX诱导的叶酸代谢障碍和骨髓毒性。 副作用的监测 每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。 抗疟药（氯喹／羟氯喹） 抗疟药喹啉类氯喹最初用于治疗疟疾。1951年起用于治疗类风湿关节炎。临床常用的有磷酸氯化喹宁（氯喹）和羟氯喹（HCQ）最常用。总的来说，氯喹的副作用比羟氯喹常见和明显，但是氯喹见效比较快，一般用药后4周可明显见效，而羟氯喹相对缓慢，用药6周才开始起效，3～6个月才可见明显疗效。目前世界上以抗风湿为目的的抗疟药主要是羟氯喹。 抗风湿机制： 虽然抗疟药用于抗风湿治疗已有一百多年历史，但确切的抗风湿机制尚未完全明确。传统认为 1． 干扰DNA和RNA的合成，抑制抗原抗体结合。 2． 抑制淋巴细胞对丝裂原的反应。 3． 抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬作用。 4． 稳定溶酶体膜，抑制PGE2、白三烯、胶原酶等的合成，，有抗炎消肿的作用。 剂量与用法 氯喹每日口服250mg，在达到疗效后（一般2～4个月）逐渐减至250mg，每周2次。 羟氯喹，每次200mg，每日2次。6个月后改为200mg，每周2次。 临床应用 主要用于红斑狼疮、类风湿关节炎。也用于干燥综合征、风湿性多肌痛。 毒副反应和处理 氯喹的注意事项： 1．本品对角膜和视网膜有损害，因此长期服用本品治疗以前，应先作眼部详细检查，排除原有病变，60岁以上患者宜勤检查，以防视力功能损害。长期维持剂量每日以0.25g或其以下为宜，疗程不超过1年。 2．服药后可有食欲减退、恶心呕吐、腹泻等反应；还可出现皮肤瘙痒、紫癜、脱毛、毛发变白，湿疹和剥脱性皮炎、牛皮癣；头重、头痛、头昏、耳鸣、眩晕、倦怠、睡眠障碍、精神错乱、视野缩小、角膜及视网膜变性等。 3．有时可见白细胞减少，如减至4000以下应停药。 4．本品无收缩子宫作用，但可能使胎儿耳聋、脑积水、四肢缺陷，故孕妇忌用。 5．对少数病人，可引起心律失常，严重者可致阿斯综合征，值得重视，若不及时抢救，可能导致死亡。 副作用的监测 氯喹每3个月做一次眼科检查，羟氯喹每6个月做一次眼科检查。眼科检查应包括视野、视力、辨色力、眼底检查等。每月检查血常规。 柳氮磺胺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP） 柳氮磺胺吡啶(SASP或SSZ，也就是sulfasalazine的缩写)为5－氨基水杨酸和磺胺吡啶组成的偶氮化合物，既有水杨酸的抗风湿作用，又有磺胺类的抗菌作用。本药原本主要用于急、慢性溃疡性结肠炎以及节段性肠炎。1978年起，逐渐成为慢作用抗风湿药中最受青睐的药物之一，不但用于治疗类风湿关节炎，也被用于治疗强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病。 作用机制 1．抗菌作用 虽然类风湿关节炎与感染的关系还未被证实，但是某些肠道的细菌感染（如克雷伯杆菌、志贺氏菌）在强直性脊柱炎和瑞特综合征的致病过程所起的作用已被人们所注意。 2．免疫调节作用： 抑制类风湿因子的合成及丝裂原诱导的淋巴细胞增殖。大剂量还可抑制自然杀伤细胞的活性。 3．抗炎作用 主要通过抑制血栓素合成酶和脂氧酶通路，抑制中性粒细胞的趋化性和溶蛋白酶的活性，以及IgE介导的肥大细胞脱颗粒作用。 4．影响叶酸代谢 对叶酸的吸收和代谢均有抑制作用。 临床应用 1．类风湿关节炎（RA） 大量临床研究表明，柳氮磺胺吡啶治疗RA有较好疗效，据报道有效率可达76％。1992年，Felson等对已发表的慢作用抗风湿药的临床试验做汇萃资料分析，结果显示，柳氮磺胺吡啶对RA的疗效不及甲氨喋呤（MTX），而优于抗疟药。柳氮磺胺吡啶与甲氨喋呤合用可以增加疗效，而副作用不增加；柳氮磺胺吡啶与抗疟药联合应用并不优于单独使用柳氮磺胺吡啶，因此不被接受。 2．强直性脊柱炎 柳氮磺胺吡啶从80年代开始用于治疗强直性脊柱炎，是治疗强直性脊柱炎的首选药物。国内外大量临床研究证明，柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎的药效随服药时间的延长而增加，服药有效率半年为71％，1年为85％，2年为90％。 3．赖特综合征 4．溃疡性结肠炎与克隆病 不良反应 1．胃肠道反应 20％的病人出现胃肠道反应，主要包括食欲下降、恶心、呕吐等。 2．少数出现过敏性皮疹、中毒性肝炎、肺炎、粒细胞减少，个别出现再生障碍性贫血（骨髓抑制），一旦出现，须立即停药。每月检查血象，严密监控。 3．部分男性出现可逆性精子数目减少，停药后可恢复。计划在近期内生育的男性应避免服用。部分患者可出现头痛、全身不适以及贫血。 副作用的监测 血、尿常规每月一次。每3个月查肝功能。 雷公藤 本品为卫茅科植物的根，其叶、花、果实均可入药。功能祛风除湿、消炎止痛、解毒杀虫。雷公藤含有多种活性物质，如生物碱、二萜、三萜、甙类，目前使用最多的是雷公藤多甙。 药理作用 1． 免疫抑制作用：抑制体液免疫和淋巴细胞转化，对非特异机体防疫功能较少影响。雷公藤小剂量可增强小鼠脾NK细胞活性，大剂量则有抑制作用。 2． 抗炎作用：雷公藤有明显的抗炎作用，能抑制小鼠二甲苯、组织胺等所致的毛细血管通透性增加，抑制大鼠致炎物质所致的肿胀和肉芽肿的形成。 3． 抗肿瘤作用：雷公藤羟内酯具有较高的抗肿瘤活性。 临床应用 1．类风湿关节炎（RA） 雷公藤治疗RA在我国已有20多年历史，疗效肯定，起效快，有效率达80％～90％。 2．强直性脊柱炎（AS） 雷公藤治疗AS，疗效不亚于柳氮磺胺吡啶，但AS患者比较年轻，其对性腺的副作用应注意。 3．其他结缔组织病 4．肾脏疾病 5．其他自身免疫性疾病 副作用 1．生殖系统 雷公藤在治疗中最主要的副作用是它对生殖系统的影响。育龄妇女服用雷公藤多甙片半年后50％以上患者出现闭经，在停经后立即停药，大约70％患者可以恢复正常。但如果停经后仍继续用药，可导致不可逆闭经，病人血中雌激素水平下降，提前进入更年期。闭经与用雷公藤多甙的总量明显相关，作用部位在卵巢。闭经与患者年龄也有明显相关，年龄在40岁以上妇女，即使短期用药也可导致闭经，并且停药后不易恢复。成年男性服用雷公藤多甙片2月后，精子浓度和活率已达到不孕的水平，停药2月后恢复。对性功能影响不明显。 2．消化系统 雷公藤最常见的副作用是消化道症状，有食欲不振、恶心呕吐、胃烧灼感、腹痛、腹泻，偶有上消化道出血。大约10％～15％病人出现血清转氨酶升高，多出现用药后1个月，停药及保肝治疗可恢复正常。 3．皮肤粘膜 皮疹轻者对症处理自行消退，重者停药。口角炎、粘膜溃疡症状较轻，对治疗无影响。色素沉着。 4．血液系统及其他 雷公藤对骨髓有抑制作用，主要表现为白细胞、血小板及红细胞减少，以粒细胞减少最常见，一般停药后才能恢复。偶有心悸、气短和心律失常。 副作用的监测 血、尿常规每3个月一次。每6个月查肝功能。 白芍总苷（帕夫林） 白芍是毛茛科植物芍药的干燥根，是我国传统中药，《本草纲目》将白芍列为养血药，具有养血、柔肝、敛阴、收汗、缓急止痛等功效，也是治疗急、慢性肝炎、肝硬化的方剂中的重要组方。在中医药处方及日本的汉方临床中，含白芍的处方大概占30%，极受历代医家重视。帕夫林胶囊是由中国药理学会副理事长，临床药理基地委员会主任委员徐叔云教授同安徽医科大学临床药理研究所的几十位科研人员，经过近二十年的潜心研究，采用现代工艺技术提取白芍的有效部位白芍总苷制成。其主要为芍药苷、羟基芍药苷、芍药内脂苷、苯甲酰芍药苷等苷类复合物，可通过抗炎、调节免疫功能治疗类风湿关节炎（RA）等自身免疫性疾病。是我国唯一的中药来源的二类西药新药。 药理作用 一． 抗炎作用 a. 选择性抑制关节炎大鼠体内的白三烯B4（LTB4）和前列腺素E2（PGE2）的产生。 b. 明显降低关节炎大鼠踝关节的纤维素渗出，炎细胞浸润。 c. 抑制AA鼠滑膜细胞的PGE2、NO 、TNFα、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生 。 d. 对肝脏有保护作用 二． 免疫调节作用 对细胞免疫和体液免疫异常均有调节作用。实验证明，白芍总苷对大鼠佐剂性关节炎的免疫异常，环磷酰胺诱导的细胞和体液免疫低下有调节作用，可使免疫机能向正常转化。在类风湿关节炎患者，白芍总苷可抑制单核细胞产生IL-1，而促进IL-2及IL-2受体恢复正常。白芍总苷可使类风关病人较低的Ts细胞数目回到正常。(摘自吴东海、王国春主编《实用临床风湿病学》第五篇第五章风湿病的免疫生物学治疗) 三．对自由基的作用 白芍总苷的抗关节炎作用与其降低脂质过氧化、恢复抗氧化酶活性有关。 毒性研究 1．急性毒性研究表明，口服TGP安全性大。小鼠静脉注射与腹腔注射的半数致死量（LD50）分别为159mg/kg和230mg/kg，胃饲TGP＞2500 mg/kg未见明显中毒症状，也无死亡。 2．慢性毒理研究显示：TGP对各重要脏器无毒性。大鼠和狗给与3个不同剂量（每日胃饲50、1000、2000mg/kg，相当于成人最高剂量的5－200倍）TGP30天和90天，无明显毒性损害，表明该药毒性低、安全范围大。 3．三致试验均为阴性（致癌、致突变、致畸）。生殖毒性实验研究发现白芍总苷在高达2160mg剂量时，仍无致畸作用。 类风湿关节炎的治疗 类风湿关节炎患者为什么要进行早期、合理的治疗？如果不进行合理治疗： 5～10年致残率60%；30年致残率90% 伴关节外受累者：病死率50% 3年内70%患者出现关节病变 早期使用改变病情药物（慢作用药物）可控制疾病的进展，减少致残。 早期诊断是早期治疗的前提，只有早诊断、早治疗才能减少致残率、致死率。 选自《中华风湿病学杂志》2001年8月骨与关节病专辑 观察10年的一些研究发现，近50％患者于病初2年内出现关节间隙狭窄和（或）骨侵蚀。10年观察期中，原本能工作者，至少50％发展成残废（不能工作或只能改做少的或轻的工作）。 疾病本身是不能治愈的，千万不可听信虚假和夸大的宣传。治疗的主要目的是①缓解疼痛；②减轻炎症；③减少不必要的不良反应；④保护肌肉和关节功能⑤尽可能恢复舒适和创造性的生活。 治疗方案应个体化，根据病人的病情制定。Pincus提出类风湿关节炎九十年代治疗新战略：①早期发现进行性或侵袭性疾病患者；②早期治疗；③新药的使用④联合用药⑤远期（5-10年）观察结局。因此，早期治疗，规律用药，联合用药，长期坚持是治疗类风关最关键的原则。国际上很多专家认为类风关患者需要终生用药。 药物治疗方案 RA的药物治疗通常包括非甾体抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。随着对疾病认识的不断深入，人们对风湿性疾病的治疗策略也在不断变更。在十几年前联合治疗还被视为仅适用于严重类风湿关节炎的非常规疗法，而现在几乎所有风湿病医生都在应用联合治疗。这种观念上的转变部分得益于下列三个方面的进展：①早期流行病学研究提示大部分类风湿关节炎病人的病情迁延连绵，对治疗药物反应不佳，长期预后不好，会导致关节畸形、功能受损及寿命缩短。而且大部分关节侵蚀发生在头1～2年内。药物治疗可延缓病情发展，但一般不能恢复已经被破坏的关节，因此提倡在关节尚未被破坏之前进行积极的防御性治疗；②研究表明单一病情缓解药物仅能使不足2％的病人缓解；持续应用病情缓解药物确实能延缓病情进展；现在使用的药物如羟氯喹、柳氮磺胺吡啶及甲氨喋呤有更好的疗效／毒性比，特别是甲氨喋呤长期应用疗效好，毒性低，病人耐受性好。在治疗高血压、肿瘤等疾病时，一种药物疗效不满意，同时应用多种药物几乎已成惯例。而类风湿病人很少有完全缓解的，许多病人更应接受联合治疗；③近几年几家长期（5～10年）临床观察结果显示尽管疾病活动度包括关节压痛、关节肿胀、血沉、晨僵、握力均有改善，但放射学检查显示疾病仍在进展。提示部分控制炎症并不能控制放射学改变的进展，应采取积极的联合治疗。 附：美国风湿病学会2002版类风湿性关节炎治疗指南 近年来，RA的治疗已经取得了重大进展，美国风湿病学会(ACR)在其权威杂志Arthritis Rheum上发表了2002版新修订的RA治疗指南。2002版治疗指南指出，RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减轻疼痛。在治疗之前，应对患者的初始情况进行评估，记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据、机械性关节损害、关节外表现以及影像学破坏情况。同时应该评估疾病的活动性，如果晨僵时间和疲劳时间延长、关节检查发现活动性滑膜炎，提示病情活动。有时，仅进行关节检查不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，应定期监测血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平、检查关节功能状态，并进行受累关节的影像学检查。ACR制订了RA的病情改善及临床缓解的标准。影像学的某些新进展(如Sharp评分)也被用于预后评估。RA的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括对患者的宣传教育，指导患者进行以不加重疲劳和关节症状的适度活动。RA的药物治疗通常包括非类固醇类抗炎药(NSAID)、缓解病情的抗风湿药(DMARD)和糖皮质激素。 具有止痛和抗炎特性的NSAID是治疗RA的初始药物，但不能改变疾病的进程或关节破坏，因此，不能单独用于RA治疗。虽然NSAID相关的消化道症状可用H2受体拮抗剂治疗，但并不推荐常规应用H2受体拮抗剂来防止NSAID导致的胃肠疾患。 循证医学证实，DMARD能改善病情并延缓骨关节破坏（经影像学证实），因此任何确诊为RA 的患者，如果具有进行性关节疼痛、明显晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP水平持续升高或影像学证实有骨关节破坏，不论使用NSAID是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内应开始DMARD治疗。新的治疗指南推荐DMARD联合治疗。 疗效评价 目前国内疗效评价的标准不一，下列指标常用于疗效评价：休息痛、晨僵、握力、压痛关节数及指数、肿胀关节数及指数、日常生活能力、医生评价、病人评价、血沉、CRP和类风湿因子等。一般在其中选择几项主要指标作疗效的综合评价。 美国风湿病学学会（ACR）临床缓解标准： 需要以下6项指标的5项，必须持续2个月以上，同时排除活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重减轻或发热； 1． 晨僵时间不超过15分钟 2． 无乏力 3． 无关节压痛 4． 无关节疼痛或活动时疼痛 5． 无关节软组织或腱鞘肿胀 6． 血沉＜30min/h（女性）或20min/h（男性）。

骨关节炎是中老年人的一种常见的风湿病，曾有许多名称，如退行性关节炎、增生性关节炎或骨质增生、变形性关节炎、骨关节病等，这些名子都从不同程度反映了骨关节炎的某一方面的特征。全面的讲，骨关节炎特指以软骨丢失并伴有关节周围骨反应性增生的一种滑膜关节病。按照有无明确病因可分为原发性（特发性）和继发性；按照受累关节分布可分为局限性和全身性；按照是非有症状可分为症状性和无症状性（放射性）骨关节炎。随着年龄增长，骨关节炎的发病率逐渐增加。不同地区、不同种族、不同人群患病率不同。我国初步流行病学调查显示，膝骨关节炎患病率为9.56%，60岁以上人群可达49%。女性较男性多见。 骨关节炎的病因并不完全清楚。相关因素有遗传（家族史）、高龄、肥胖、性激素、低钙饮食、过度运动、局部外伤等。其中最重要的因素是遗传、增龄和局部过度劳损。骨关节炎的基本病理改变至少包括两个方面：1、关节软骨变性，2、关节边缘骨质增生。正常关节软骨含水量高，约75%以上，最外层光滑致密，其下为放射状排列的胶元纤维，周围固定了大量水分，就象一个有许多软分隔的水袋，当某一点有压力时可把压力均匀分散，软骨下骨面均匀受力，不致于使受力点下的骨小梁发生微骨折。在最外层表面还有一层又粘又滑的滑液层，滑液由关节周围的滑膜分泌，起润滑关节和营养软骨作用。在关节受到冲击负荷时，肌肉和骨骼能吸收绝大部分应力和能量，仅极少部分由关节软骨吸收，这个过程中神经肌肉反馈系统起着重要的作用。随着年龄的增加，肌肉骨骼吸收应力的能力和神经反射的速度均渐渐下降，关节软骨所受的冲击负荷随之渐渐增加，受损伤的机会增多。同时关节软骨的修复能力慢慢下降，发生软骨损伤时修复不完全就开始留下小的痕迹，但只要软骨下骨板保持完整，损伤不会发展很快，可是软骨下骨也可随年龄增加而出现退化，以致使软骨下骨板完整性受损。软骨损伤随年龄积累，然后出现局灶性软化，表面粗糙，弹性下降，继而出现小片状脱落，微小裂痕、糜烂、溃疡，软骨大片脱落可使软骨下骨板裸露。当致密层受损伤时软骨的保水能力即开始下降，压力冲击时，所受压力不能有效分散，直接冲击软骨下骨可造成软骨下骨的骨小梁骨折，不断发生的小梁骨微骨折使软骨下骨的强度日渐减弱，反过来又增加了软骨受损的机会，形成恶性循环，严重时形成软骨下骨骨板囊性变(即有很小的空腔形成)。人体存在着复杂敏感的调控机制，当感知到这种损害时为了减少软骨局部压力，增加关节稳定性，就产生一种保护性的代偿改变――骨质增生（即骨赘或骨刺），表现为软骨下骨骨髓腔内骨质增生和关节边缘骨质增生。这种代偿的早期患者多无临床症状，一直到软骨下骨微结构出现明显改变或增生的骨赘刺激压迫周围的神经、血管或关节滑膜引起炎症反应，甚至造成造成受累关节不稳、关节腔狭窄严重时发生关节变形、错位时才会出现晨僵、疼痛等临床症状。 骨关节炎是一种慢性、进展性关节病变，多累及负重关节和手的小关节，临床上以疼痛、变形或活动受限为特点。尽管20岁左右就发现了关节退行性改变的病理学依据，但原发性骨关节炎很少见于40岁以前。因此，骨关节炎是中老年关节疼痛的主要原因。骨关节炎的最常受累部位是手小关节及负重关节，受累关节可疼痛，变形和活动受限，但也可仅有x线表现而无自觉症状。常见的部位依次是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、膝关节、髋关节、第一跖趾关节和颈椎、腰椎。一般男性较易发生腰椎骨质增生而女性更多见于双膝关节，随累及关节的不同可以有不同的表现。手指小关节常表现为骨性肿胀，远端指间关节肿大称Heberden结节，近端指间关节肿大称Bouchard结节，第一掌指关节受累患者可出现方形手样外观。膝关节受累可使小腿的伸、屈运动受限，早期特征性地表现为上下楼梯时疼痛，尤其是下楼梯疼痛更明显。而颈椎、腰椎以至胸椎的受累除了椎体的前、后、左、右活动受限外，常也可表现为椎间盘性、髓性、椎体性疼痛或神经根受压迫症状。如颈椎骨关节炎引起颈肩疼及上肢麻木，腰椎骨关节炎除引起腰痛外可引起下肢的放射痛及麻木。另外颈椎的骨刺增生压迫椎动脉时，还可引起头昏、眩晕等症状。通常骨关节炎为慢性进展性临床过程，偶尔可出现急性红肿热痛，且常常是单关节发作，有时易与感染性关节炎或痛风性关节炎相混淆。但不管骨关节炎临床表现怎样多变，却都具有共同的x线特征性改变：即受累关节的边缘性骨质增生即骨赘形成。在手指关节上即表现为Heberden结节或Bouchard结节，在其他受累关节，边缘性骨质增生可明显突出于骨缘线，即形成所谓的“骨刺”。由于骨关节炎的实质是关节软骨的退行性变，软骨摩损修复不良，所以中后期的x线上常有活动关节的关节间隙不对称狭窄，关节面硬化和变形，关节面下囊性变，甚至可出现软骨碎片脱落入关节腔内而形成“关节鼠”。 原发性骨关节炎病情进展缓慢，一般预后较好。如手的骨关节炎一般只发生中度疼痛，很少影响功能。但对于负重关节如膝、髋关节却易发生活动受限甚至于致残。在美国，每年因骨关节炎而退休的人数占总退休人数的5%以上，与因心脏病退休的人数相当，而且做髋、膝关节置换术的病因也大多为骨关节炎。 骨关节炎的治疗应早期进行，尤其对负重关节，因软骨的再生能力很低，一旦破坏严重很难逆转。开始是疼痛，再后来是活动受限，最后就是关节功能丧失。若负重关节受累即造成残疾，须行关节置换方可改善运动功能。对骨关节炎的治疗，首先要纠正3个错误认识。1、不是每个40或50岁以上的人都会患骨关节炎。虽然增龄为骨关节炎的最重要的病因之一，但并不是每个老年人都有骨关节炎的症状，它还有着其他的一些可能病因，如外伤、体力劳动和过度使用、肥胖、遗传因素、激素改变等。要消除或避免致病因素，如适当的休息，减肥，避免机械性损伤，穿有弹性的运动鞋，用适当的鞋垫，使用手杖或穿戴护膝、护腰等辅助物减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定性等。2、骨关节炎是无药可医的。骨关节炎的治疗已经取得了很大的进展，积极的治疗不但可以使关节功能改善，有的病人甚至可以出现放射学的改善。3、x线骨赘形成与病情严重性直接有关。临床有许多患者有x线变化，但无关节症状，称之为放射学骨关节炎，并无治疗必要。特别要注意教育病人进行适当的活动，以保持关节的活动度和肌力，而不该是完全的休息。 过去对骨关节炎的治疗一般以对症处理为主，包括镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射等，虽然使许多患者免除痛苦，但不能影响病情。随着对其发病机理研究的深入，现多主张应综合治疗，包括：１、一般治疗：（１）正确的日常活动习惯和受累关节的功能锻炼，（２）高钙饮食、预防和治疗骨质疏松。如前所述，关节软骨和其下的软骨下骨的关系好比是房子与地基，地基结实则房子也稳固。虽然多数骨关节炎患者的骨密度常常增高，但新近的研究已证实，骨关节炎的发生与骨质疏松症有一定的联系，增龄和低钙摄入是其共同的发病因素，骨关节炎患者关节周围骨赘产生的原因是由于局部骨质的负荷过重,即局部相对性骨量过低,而发生的机体代偿。其结果是在正常骨皮质的周围堆积了大量无序沉着的骨矿物质,这些矿物质并不能有效增加骨的强度,却可以使两维骨密度升高。Karvonen RL等用两维和三维双能Ｘ线吸收法骨密度仪检查62个轻度膝骨关节炎患者的膝关节软骨下区域骨密度发现不管基于脊柱骨密度的骨质疏松症诊断能否成立,患者关节软骨下区域骨密度均有明显下降。同时Arden NK等研究发现尽管与对照组相比骨关节炎患者有较高的骨密度值,但并没有因此使患者的骨折危险性下降。所以预防和治疗骨质疏松有助于预防和治疗骨关节炎。２、控制症状治疗。按照美国疼痛协会和美国风湿病学会共同推荐的＜关节炎疼痛治疗指南＞，应全面评价每个患者的不同病情以用疼痛的不同程度，个体化用药。对轻度疼痛，首选对乙酰氨基酚（扑热息痛）；中重度疼痛则首选环氧化酶－２的特异性抑制剂如塞来昔布(西乐葆)等，在风险很低的情况下也可小心选用其他非甾体类抗炎镇痛药。这些治疗都无效的重症患者推荐使用阿片类药物如羟考酮或吗啡。３、改善病情药物：新近出现的调节软骨代谢的药物，使人们可以干予其病程而达到改变病情的目的，这类药物有透明质酸（如施沛特）、氨基葡萄糖（如维骨力）、TNF-受体阻滞剂(安必汀)等。最近发现降钙素（如密盖息）也有类似作用。４、除药物治疗外，适当的理疗包括针灸、按摩、推拿及医疗体育，尤其是太极拳，对骨关节炎症状的缓解都有帮助。本文系王宏智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者，女，39岁，于2004.11.06住院，住院前4天因便秘在我院急诊室行灌肠术后出现腹泻，当日出现发热（体温38度左右），伴四肢远端肌肉持续性酸痛，及明显乏力、厌食、尿量增多。起病后短期内体重下降约4公斤。自服多种止痛药物治疗症状均无改善。查体：T36.5度，BP150/105mmHg，皮肤巩膜无黄染，双甲状腺无明显肿大，甲状腺区域未触及肿块，未闻及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，四肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅳ级，各关节无肿胀及压痛。入院后实验室检查：血常规：WBC17.7×10＾9/L，N81.2%，HB293g/L。生化：碱性磷酸酶218IU/L，血钾3.5mmol/L，钠133.1 mmol/L，钙4.79 mmol/L，镁0.73mmol/L，磷1.6 mmol/L。肾功能：肌酐227.1 umol/L，尿素氮13.82 mmol/L，尿酸451.2 umol/L。血糖4.71 mmol/L。肌电图示：股四头肌、肱二头肌有肌源性损害。骨密度检查提示骨质疏松。泌尿系B超提示双肾内部回声轻度增强。甲状腺B超：右叶15×10×49mm，左叶25×20×47mm，内见34×18mm低回声区，边界清楚。并抽血送外院查PTH（后结果回报为1570.0pg/ml）。治疗上予大量补液及降钙素（选用密钙息针），甲状腺MRI检查证实有甲状旁腺占位。患者经两次血透后行手术治疗，术中切除一枚3×2×2大小包膜完整肿瘤，快速冰冻切片报为甲状旁腺腺瘤，保留其他甲状旁腺。术后患者四肢酸痛症状进行性改善，血钙、血肌酐逐渐下降。术后第7天血钙降至正常范围，术后第8天血肌酐、尿素氮正常。其后患者又出现口角四肢针刺及麻木感，查血钙偏低，给予静脉及口服补钙后症状改善，多次复查血钙、血磷、肾功能及PTH均正常。

患者男性，79岁，农民，入院前1周前险些摔倒，以左手用力支撑之后出现左大腿持续性胀痛，站立和行走时加重，休息时可缓解，同时出现左侧手及手腕部肿胀、瘀斑。入院前4天出现右侧小腿大片瘀斑，曾于当地诊所对左股部行针灸治疗，左大腿疼痛稍有缓解，2天后左大腿疼痛加重，并出现明显肿胀，同时伴左膝关节肿胀。既往高血压史10余年，口服“开博通”治疗，近半月停药；曾有“肝炎”史及“阑尾切除”手术史。有吸烟20支/天约60年，饮白酒150克/天约60年。家族史无殊。入院查体：T 36.9℃ Bp 130/85 mmHg 神清，多发龋齿，肝区有扣痛，双腕关节肿胀，左手肿胀，轻压痛，左手皮肤瘀斑，左侧股部肿胀，皮温低，左股动脉、左足背动脉搏动减弱，左膝关节肿胀压痛，浮髌试验阳性，左股外侧散在出血点，右小腿大片瘀斑，余查体阴性。左髋、膝及左股骨X线：未见异常。肝功能、电解质、肾功能、血常规无明显异常 。双下肢动静脉彩超未见异常。入院第2天，患者左股肿胀加重，向上向下发展，腹股沟肿胀、大片瘀斑 ，CT：左股筋膜间积液。行左膝关节穿刺抽出暗红色血性液体约5ml。腹部彩超：肝脏内部回声粗糙。胸片无殊。左手关节片未见异常。关节液培养未见细菌生长。血沉 22mm/h。乙肝三系定性：表面抗体阳性。甲丙丁戊肝炎抗体阴性。AFP、CEA、CA-50、CA-199、CA-242正常。尿常规：PRO 1+、WBC1+。凝血谱：APTT 99.7S余正常。免疫学检查：类风湿因子（RF） 50.8 IU/ml ，ANA（核点型）、SSA、SSB、RO52、抗着丝点抗体阳性，ANCA阴性，免疫球蛋白正常，补体：C3、C4下降。患者转往上海中山及瑞金医院进一步诊治，查FⅧ：C因子活性仅10%，Ⅷ因子抗体阳性，结合自发性关节腔出血及其他部位出血倾向，考虑为获得性血友病A。后回当地医院予输注Ⅷ因子等治疗，患者出血情况逐渐稳定，约1月后出院回家，在家1月左右出现消化道出血死亡。

患者男，64岁，于2005年11月下旬开始在下午行走后出现双踝关节红肿、疼痛，无晨僵、皮疹、口腔溃疡、发热等，休息约10天左右略缓解，未治疗，此后症状反复出现。住院前10天症状再发，并伴有双胫部凹陷性水肿及双膝关节疼痛，伴有低热感但体温未量，无咳嗽、咳痰。因疼痛难忍于2006年4月入院治疗。起病后体重无明显减轻。有吸烟史每天10支近40年。门诊查：ESR 95mm/h，血常规：WBC 10.0×109/L，N 79.6％，HB 124g/l，Plt 296×109/L，入院查体：T 38oC，P 92次/分，呼吸20次/分，Bp90/65mmHg。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双肾区无叩击痛，双踝内侧红肿伴压痛，皮温升高，双胫部、双膝关节压痛，无红肿，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后查：CRP 81.3mg/L，RF （－），生化分析：TP 57.38G/L，ALB 33.0G/M， FIB 57.3G/L，甲状腺系列：TT3 1.0ng/ml，FT3 2.3pmol/L，FT4 6.5pmol/L，STSH 2.4mmol/L；免疫球蛋白、抗核抗体系列、ANCA、HLA-B27、D-二聚体、大小便常规均无殊。胸片（图1）提示左上肺肺癌，左踝、左膝X片（图2、3）提示：左跟骨骨刺，膝关节未见异常，胫骨骨膜增生；CT（图4）提示：左上肺占位，右下肺肺大泡，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结未见肿大。骨骼ECT（图5）提示：全身骨骼代谢影像符合肺性肥大性骨病表现。入院后予云克（99Tc-MDP）、怡美力等对症支持治疗，关节疼痛明显好转，自动出院。

诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。多无前驱症状及全身表现，少数人可伴发热、头痛、恶心、白细胞升高、血沉增快等。起病急骤，常于午夜、凌晨发病惊醒，关节明显红肿灼热、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24—48小时达到高峰，多于数天或数周内自行缓解。伴明显触痛，可有关节积液。首次发作多为下肢单关节炎，60%—70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，中轴关节少见。 2．痛风间歇期：痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位色素加深、脱屑、发痒，此时称为痛风间歇期。多数患者初次发作后出现较长的间歇期，通常于1~2年内复发，以后间歇期逐渐缩短，发作逐渐频繁，症状持续时间延长，以致不能完全缓解。且受累关节增多，甚至关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐不典型。 3．痛风石及慢性关节炎：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多发生于起病10年左右，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织，也可见于内脏器官。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下。外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、反应性增生，关节周围组织纤维化，出现持续关节疼痛、肿胀、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 痛风石的典型部位 4．肾脏病变：痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。 ⑴ 尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全。 ⑵ 尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率约为20%，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。 ⑶ 急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球。 [辅助检查] 1．血尿酸的测定：男性为210—416mol/l （3.5—7.0mg/dl）;女性为150—357mol/l（2.5—6.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37℃、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl, 加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl, 血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，因此，临床上将血尿酸416mol/l（7.0mg/dl）定为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。 2．尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测。尿尿酸大于3.6mmol （600mg）为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型。实际上不少患者同时存在两种缺陷，而以其中一种为主。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。 3．滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。 4．X线检查：急性关节炎期可见软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈类圆形穿凿样或虫噬样缺损、边缘呈尖锐的增生钙化，严重者出现脱位、骨折。 5．超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。 [预防及治疗] 原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治，治疗的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。 1．一般治疗 ⑴饮食控制：痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。 ⑵避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。 ⑶防治伴发疾病：同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。 2．急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。 ⑴秋水仙碱：应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，传统用法为口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肾功能不全者慎用。因此目前更多用的方法是小剂量秋水仙碱与非甾体抗炎药联合应用，疗效明确，毒副作用也少。 ⑵非甾体抗炎药：比秋水仙碱更多用于急性发作，通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，消化性溃疡者禁用。也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。 ⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。

痛风属于代谢性风湿病，是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。上述表现可呈不同的组合，体现了本病的异质性。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发。 痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。 [病因及发病机制] 痛风的发生与血尿酸的浓度有关。尿酸（即氧化形式的嘌呤）为嘌呤代谢的终末产物。体内约20%尿酸来源于高嘌呤食物，过多的吸收可诱发和加重痛风，但不是痛风发生的根本原因。80%的尿酸来源于体内氨基酸、磷酸核糖及其它小分子化合物的合成，或由核酸分解而来。在以上尿酸的生成过程中，有多种酶参与调节，一旦发生异常，可能使尿酸产生过多，这种情况在原发性痛风患者中不足20%。尿酸作为无生理功能的代谢废物，1/3在肠道经细菌分解，2/3经肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管再分泌等过程随尿排泄出体外。80%以上的痛风发生主要是由于肾小管对尿酸再分泌障碍，使尿酸排泄减少。尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少，均可导致高尿酸血症。 当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过饱和状态的尿酸盐就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。 痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风发生于其他疾病过程中，如慢性肾功能不全、骨髓增殖性疾病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本文主要介绍原发性痛风。 [临床表现] 痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1．急性痛风性关节炎：尿酸盐微结晶沉积在关节内及周围软组织，可引起关节的急性炎症反应，常为痛风的首发症状。